Вчера очень устала, сегодня с 8 утра слушаю. Из интересного не скучно-докторского)

Montserrat Alvaro Losano Food Related Gastrointestinal symptoms

Аллергия - иммунологически-опосредованная реакция, воспроизводимая реакция на пищу при каждой встрече
Пищевая непереносимость - нет иммунологических механизмов

Пищевая аллергия - при подозрении детальная история болезни - самое главное, не рекомендовано сдавать анализы до сбора истории болезни
Нельзя делать тесты до того, как заподозрены конкретные продукты.

Желудочно-кишечные симптомы - частая жалобы у детей первых лет жизни жизни, но большая часть из них - не аллергическая

Состояния, которые путают с пищевой аллергией:
1 Непереносимость углеводов (лактоза, например) - вздутие, метеоризм, диарея, боли в животе
2 Непереносимость пищевых добавок - например, сульфиты, используемые для обработки сухофруктов, вина - клиника: дерматит, крапивница, покраснение кожи, снижение давления, боль в животе, диарея, удушье. У людей с астмой повышенный риск таких реакций, встречаются у 3-10%
3 Токсины в пище, микробы в пище (золотистый стаф., bacillus cereus, E.coli, salmonella, shigella spp) - 40% случаев жалоб со стороны ЖКТ у детей до 5 лет. Как отличить: нет сопутствующей атопии, симптомы после еды, которую раньше ребенок хорошо переносил, начало может быть отсроченным или быстрым. Покраснение кожи и зуд могут возникать при гистаминовом отравлении (скомброидоз), при аллергии - крапивница и отеки. Чаще всего с токсикореакциями связаны рыба, молочные продукты, яйца недостаточно термически обработанные. 
4 Гистамин в еде: скомброидоз, сигуатера (рифовая рыба) - диарея может длиться до 4 дней, гистамин в сыре, гистамин в моллюсках,
Mimics of Allergy and Angioedema: Scombroid, Mast Cell Activation Disorders, and Hereditary Alpha Tryptasemia

Molecular Mechanisms of Scombroid Food Poisoning

5 Синдром раздраженного кишечника - развивается при нарушении взаимодействия микробиота-кишечник-мозг. Встречается и у детей, и у взрослых. Очень часто делают лишние бесполезные тесты. 

(PDF) Italian guidelines for the management of irritable bowel syndrome in children and adolescents : Joint Consensus from the Italian Societies of: Gastroenterology, Hepatology and Pediatric Nutrition (SIGENP), Pediatrics (SIP), Gastroenterology and Endoscopy (SIGE) and Neurogastroenterology and Motility (SINGEM)

Chronic inducible urticaria Marcus Maurer

¼ от всех случаев хр крапивницы
У многих есть одновременно спонтанная и индуцированная 
Это тоже болезнь тучной клетки и тоже может быть IgE-опосредованной

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36299736/

Диагностика любой крапивницы: история заболевания, 
провокационный тест для индуцированной крапивницы, 
определение порога чувствительности, 
оценить активность, влияние на качество жизни, контроль 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26991006/


Цель - лечить до полного исчезновения волдырей и далее продолжать лечить до спонтанной ремиссии 

«Можете ли вы спровоцировать у себя появление волдырей?» - вопрос для пациента

• Да, если поцарапаю себя - механическая крапивница = симптоматический дермографизм. 

Подтвердить - любым механическим предметом (время - 10 минут). 
Для определения порога - фрик-тест (1 полоса - легкая, 2-3 полосы - средняя тяжесть, 4 полосы - тяжелая)
У некоторых пациентов дермографизм возникает только при действии кофакторов - атипичный дермографизм: - после приема пищи (любой), отсроченный, холинергический, фолликулярный, холодовой

Терапия - антигистаминные 2 поколения
Омализумаб - есть данные об эффективности 
Либо полностью помогает - вероятнее всего при IgE-зависимой форме
Либо вообще не помогает (не IgE механизм?)

Исследуется препарат Барзолволимаб - уменьшает число тучных клеток
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32473421/

• Да, если мне холодно - холодовая крапивница.

Подтверждение - лед в пакете с водой на 5 минут на кожу
Порог - temptest

Атипичные формы: холинергическая, отсроченная, требующая длительного воздействия холода, холодовой дермографизм 

Варианты терапии: антигистаминные, омализумаб - хороший ответ, умеренный ответ, есть нон-респондеры

Барзолволимаб - ответ у всех

• да, если я вспотею - холинергическая крапивница
Провокация - физ нагрузка до пота
Порог - эргометрия по спец.протоколу или теплая ванна 42С под контролем температуры тела, температура увеличилась на градус - 15 минут экспозиция. 

Терапия: антигистаминные, омализумаб - у 15% эффект.

Что все это значит?
Индуцированная крапивница может быть разной, в том числе, появляться при действии нескольких факторов одновременно.

Это заболевание, которое проходит спонтанно.

Цель терапии - в комфорте пережить период времени, пока она не пройдет.

Стандартная терапия - антигистаминные 2 поколения в дозе до 4-кратной.

Ауто-IgE (к собственным белкам) участвуют и в развитии индуцированной крапивницы, поэтому есть пациенты с ответом на омализумаб.

Для тех, у кого нет эффекта, ждем новый препарат, снижающий количество тучных клеток.

PS Ссылки не успела превратить в названия, там рекомендации по индуцированной крапивнице в целом и механической в частности

Paolo Matricardi Cyclophilins - new panallergens 
Циклофилины - новые паналлергены

В южных странах большая проблема - огромное количество растений, способных вызывать аллергию, большое количество полисенсибилизированных пациентов, 82% пациентов сенсибилизированы как минимум к 3 растениям, растения цветут одновременно

Гипотеза “паналлергена Х” 
В Италии проведено исследование, которое показало, что среди полисенсибилизированных (с аллергией на несколько растений) пациентов с положительными кожными пробами с экстрактом березы была часть, у которых тесты с известными аллергенами были отрицательными (Betv1-, Betv2-, Betv4-)
Паналлергены - родственные молекулы, присутствующие во всех растениях.

Циклофилин впервые описан в составе арахиса, как возможный аллерген. 
Циклофилин березы Betv7. Проведенные исследования показали, что среди пациентов с ложноположительными результатами прик-тестов и IgE с экстрактом березы в 60% аллергию вызывали циклофилины (в исследовании участвовало 74 человека).

Клиническая значимость у пациентов, сенсибилизированных к Betv7 отмечались оральный аллергический синдром, респираторные симптомы (астма), крапивница, отеки, анафилаксия, атопический дерматит, но нужно больше исследований, чтобы отследить

Антитела к циклофилину с высоким сродством связывались также с экстрактами полыни, платана и других растений - циклофилин один из новых паналлергенов.
Подробнее в свежей статье

IgE to cyclophilins in pollen-allergic children: Epidemiologic, clinical, and diagnostic relevance of a neglected panallergen

Интересно, что циклофилины есть также в плесневых грибах и есть у млекопитающих, в том числе у людей, но Паоло подчеркивает, что циклофилины выступают в роли перекрестных аллергенов среди растений. Возможно - растения и плесень, но не растения-животные.

Domingo Barber Connecting pollen and foods: the relevance of IgE to panallergens
Клиническая значимость IgE к паналлергенам при развитии перекрестной пищевой аллергии между пыльцой и растительной пищей

Первичная пищевая аллергия: раннее начало (при знакомстве), первичная сенсибилизация, могут быть жизнеугрожающие реакции, низкий уровень воспаления в основе, часто термически стабильны, реакции возникают при попадании в ЖКТ. Пример - молоко, яйцо итд

Аллергия, вызванная паналлергенами: возникает после сенсибилизации к пыльце, вторичная сенсибилизация (сами по себе не запускают аллергию, только “за компанию” с пыльцой), реакции редко жизнеугрожающие, высокий уровень воспаления, термически лабильны, реакции запускаются в полости рта

Описаны редкие истории тяжелых реакций на профилины. По данным исследований происходит ремоделирование слизистой рта на фоне тяжелой респираторной аллергии на пыльцу или клещей домашней пыли - повреждаются белки плотных контактов

Profilin-mediated food-induced allergic reactions are associated with oral epithelial remodeling

Описаны изменения метаболизма сфинголипидов и арахидоновой кислоты и изменения функции тромбоцитов, ассоциированные с более тяжелой формой аллергии на профилины (ссылку не успела поймать)

У таких пациентов (сенсибилизация к минорным аллергенам + тяжелая форма перекрестной пищевой аллергии, вызванной паналлергенами) слабее ответ на АСИТ
В исследованиях у таких пациентов менее выраженный регуляторный ответ, более агрессивный и неконтролируемый th2-ответ (возможно, это объясняет и возникновение более тяжелой формы аллергии, и более слабый эффект от АСИТ)

В случае с LTP, если они первично сенсибилизирующие (Pru p3 в персике чаще запускает), нет воспаления слизистой рта и нарушения межклеточных связей в основе.

Ebon Eguiluz-Gracia рассказывает про новости за год из мира астмы.
Продолжаются исследования тяжелой эозинофильной астмы. При тяжелой астме вовлекаются аутоиммунные механизмы (тяжелая эозинофильная неаллергическая астма). Загрязнение воздуха, микроорганизмы запускают апоптоз (гибель) клеток слизистой, гладких миоцитов, они могут активировать иммунный ответ. В мокроте (не в периферической крови!) находили антитела к эозинофильной пероксидазе, антигенам макрофагов, антинуклеарные антитела - возможно, это отдельный фенотип астмы. У таких пациентов чаще респираторные инфекции, плохой ответ на базисную терапию. В исследованиях стероиды ингаляционные и оральные не влияют на уровень аутоантител у таких пациентов - причина плохого ответа.
Аутоиммунный механизм чаще встречается у курильщиков

Рассказывает про локальный аллергический ринит и астму у таких пациентов. Это его сфера научного интереса, сколько я за ним слежу. 10 лет наблюдения за пациентами с локальным аллергическим ринитом(ЛАР) показали, что у 90% пациентов с ЛАР остаются с ЛАР без системной атопии. В 30% развивается астма.
Астма у пациентов с локальным аллергическим ринитом - отдельный фенотип, есть отличия в локальном воспалении.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37002709/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37150905/

АСИТ может быть эффективной при локальной форме респираторной аллергии (в исследовании использовали инъекционную АСИТ)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38483174/

Пока до сих пор локальная форма аллергии НЕ является показанием к АСИТ, есть только небольшое количество пилотных исследований, это не рекомендация к практике. На всякий случай добавляю) прямо сейчас этими словами отвечает на вопрос Эбон

Year in review Pediatric allergy
Stefania Arasi рассказывает про новости за год об аллергии у детей

Профилактика пищевой аллергии и естественное течение пищевой аллергии
Новый систематический обзор подтвердил, что раннее введение яиц и арахиса ассоциировано со снижением частоты IgE-опосредованной пищевой аллергии
Timing of Allergenic Food Introduction and Risk of Immunoglobulin E-Mediated Food Allergy: A Systematic Review and Meta-analysis

Опубликован консенсус всемирной аллергологической организации по определении тяжести пищевой аллергии
WAO consensus on DEfinition of Food Allergy SEverity (DEFASE)

Омализумаб в лечении множественной пищевой аллергии - 4 месяца лечения дало эффект повышения порога чувствительности. Нужно больше данных по длительности лечения и дозировке
Omalizumab for the Treatment of Multiple Food Allergies | New England Journal of Medicine
В России омализумаб пока не имеет в качестве показаний пищевую аллергию.

Эозинофилия в клиническом анализе крови может быть маркером обострений визинга у дошкольников
Blood Eosinophils for Prediction of Exacerbation in Preschool Children With Recurrent Wheezing


АСИТ - раннее начало снижает риски развития астмы у детей с аллергическим ринитом
Quantifying the benefits of early sublingual allergen immunotherapy tablet initiation in children - Hamelmann - Allergy - Wiley Online Library

На сегодня закончу, очень устала. Завтра продолжу. Очень насыщенная программа, не успеваю посмотреть все, что хочется, но буду стараться.

Продолжаю рассказывать. Сразу дисклеймер: конгресс огромный, одновременно 3-4 секции проходит с 8 утра до 7 вечера. Конечно, я не успеваю смотреть и рассказывать все, но у меня и задачи такой нет. Слушаю то, что успеваю, в перерывах дослушиваю старое, ищу сразу ссылки, стараюсь рассказать для вас по горячим следам то, что послушала. Не претендую на исчерпывающий отчет и прошу коллег именно так это воспринимать)

Andre Moreira Obesity in asthma: a treatable trait approach model of care

Ожирение повышает риск развития астмы (в исследованиях рост ИМТ, обхвата талии, веса в кг - каждый показатель в отдельности сопровождается значимым повышением риска развития бронхиальной астмы

Снижается контроль астмы со снижением физической активности, повышением ИМТ и с ростом стресса (особенно в комбинации)

Trait profiles in difficult-to-treat asthma: Clinical impact and response to systematic assessment

СРБ, ИЛ6 выше у пациентов с ожирением, выше уровень эозинофилов в стенке бронхов 
Механизм: диета с высоким содержанием жиров приводит к ожирению и гиперреактивности дыхательных путей в мышиных моделях через инфламмасомы, ИЛ1бета и ИЛ-17

Приверженность к средиземноморской диете у детей без ожирения ассоциирована с более низкой выраженностью воспаления дыхательных путей 
Mediterranean Diet and Airway Inflammation in School-Aged Children

Повышения качества рациона ассоциировано с меньшей вероятностью развития астмы. Употребление большего количества фруктов и овощей детьми снижает риск развития астмы.

Рацион - это точно то, что в наших с вами руках!

Marta Ferrer What to examine when you consider chronic urticaria in children
Как обследовать детей при подозрении на хроническую крапивницу?

1 Оцените кожу: нужно убедиться, что это волдыри, сыпь бывает разная (важны фото!)
2 Сколько держится волдырная сыпь - элементы менее 24 часов
3 Обследование:
По данным опросов назначается огромное количество ненужных анализов.
Марта подчеркивает: никогда не назначайте тест, если не знаете, что делать с его результатами.
Цели обследования: 
• исключить аутоиммунное заболевание, связь с НПВС
• оценить активность заболевания
• оценить влияние на качество жизни
• оценить контроль
• оценить биомаркеры

Какие фоновые заболевания могут быть:
• Аутовоспалительные заболевания - периодическая лихорадка, артралгия
• Васкулит
• Ювенильная системная красная волчанка
• Сахарный диабет I типа
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Гипотиреоз
• 10% - паразитарные инфекции в эндемичных зонах
• непереносимость НПВС

Паразиты: - не частая причина
• искать в эндемичных регионах
• есть данные, что лечение паразитарной инфекции не приводит к исчезновению хронической крапивницы
• должны быть жкт-симптомы
• эозинофилия
• спросить: про путешествия, предыдущие паразитарные инфекции

Biomarkers associated with chronic spontaneous urticaria severity in 108 children - Zhang - 2022 - Pediatric Allergy and Immunology - Wiley Online Library

Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know

Increased prevalence of autoimmune diseases in children with chronic spontaneous urticaria - Le - 2022 - Pediatric Allergy and Immunology - Wiley Online Library



Активность - с помощью опросников для спонтанной крапивницы, с помощью опросников и провокационных проб для индуцированной
Контроль, качество жизни - опросники

Биомаркеры:
У детей базопения, CD63+ ассоциированы с быстрым разрешением крапивницы
У детей тяжесть ассоциирована с уровнем общего IgE - чем ниже, тем легче (у взрослых наоборот, слабее ответ на омализумаб при более низком IgE

У взрослых критерии более тяжелого и длительного течения - старший возраст начала, женский пол, длительность заболевания, зависимость от НПВС, сопутствующая индуцированная крапивница, сопутствующие ангиоотеки
У детей критерии менее длительного течения: ответ на антигистаминные препараты, базопения, CD63+

Биомаркеры тяжести в исследованиях: 
у взрослых критерии тяжести CD63+, СРБ повышенный, ИЛ6, Д-димер, MPV (средний объем тромбоцитов), эозинопения, базопения

Что применять у детей в итоге:
1 опросники
2 КАК, анти-ТПО, ТТГ, СРБ
3 Общий IgE (чем ниже, тем лучше), CD63+ (в крупных центрах), базофилы (базопения - быстрее разрешение)

Про лечение хронической крапивницы у детей рассказывает эксперт из Греции Sophia Tsabouri. Подчеркивает несколько важных вещей: 4-кратная доза антигистаминных 2 поколения - безопасная практика, важно увеличивать дозу антигистаминных - 90% детей отвечают на антигистаминные в обычной или увеличенной дозе. Абсолютно безопасно принимать длительно, можно не контролировать никакие анализы, даже несколько лет - пишу это и прямо сейчас именно это говорят хором София и Маркус Маурер - немецкий гуру крапивницы. Если крапивница плохо контролируется, цель - наименьшее количество симптомов. Европейские коллеги используют омализумаб во всех возрастных группах. Ответ на омализумаб и его безопасность у детей хорошая. Мы в РФ можем это делать только с 12 лет, к сожалению. При устойчивости к лечению - циклоспорин (согласно действующему гайдлайну). В педиатрии, к сожалению, оффлейбл
Важно помнить, что это заболевание не приводит к повреждению внутренних органов, что оно спонтанно полностью разрешается. Наша цель - качество жизни пациента.

Тест активации базофилов: готов ли к рутинному использованию? Is BAT for food allergy ready for primetime? Alexandra F Santos
Спойлер: только если будем делать по единому валидизированному протоколу, а не по-своему))

Вопрос, который интересует всех. 
Наиболее часто в мире используется маркер активации CD63+
Особенность - это функциональный тест, так как у IgE есть разная аффинность, бывает бессимптомная сенсибилизация, можно определять, сколько аллергена нужно для активации базофилов.

На примере арахиса:
Combining Allergen Components Improves the Accuracy of Peanut Allergy Diagnosis

BAT, как биомаркер пищевой аллергии: диагностический биомаркер,
биомаркер ответа на ОИТ,
биомаркер прогноза (порог чувствительности), возможно - предикторный биомаркер (мало данных)

В Kings College исследование: вначале прик, потом cпец IgE и ВАТ, потом провокация.
В исследованиях хорошо помогает отличить бессимптомную сенсибилизацию от клинически значимых IgE

На примере яиц Diagnostic utility of allergy tests to predict baked egg and lightly cooked egg allergies compared to double-blind placebo-controlled food challenges

Есть дети, которые могут съесть небольшое количество яиц без реакций, ВАТ показал высокую чувствительность для исследования, можно ли съесть больше без реакции
Partial Egg Consumption Modifies the Diagnostic Performance of Allergy Tests to Predict Outcome of Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenges to Egg

Есть исследования по фундуку, креветкам о большей чувствительности ВАТ по сравнению со спец.IgE

Systematic review and meta-analyses on the accuracy of diagnostic tests for IgE-mediated food allergy В систематическом обзоре показано, что ВАТ наиболее высокую чувствительность по сравнению с другими тестами показал для кунжута и арахиса. Прик-тесты с нативными аллергенами - для молока и яиц. IgE к молекулам - наибольшая чувствительность Ara h 2-sIgE had 92%, Cor a 14-sIgE 95%, Ana o 3-sIgE 94%, казеин-sIgE 93%, овомукоид-sIgE 92/91%

ВАТ - прогностический биомаркер для аллергии на арахис, яйцо (предиктор тяжести, порога чувствительности)
Biomarkers of severity and threshold of allergic reactions during oral peanut challenges
Basophil activation test as predictor of severity and threshold of allergic reactions to egg

BAT- предиктор ответа на ОИТ Open-label study of the efficacy, safety, and durability of peanut sublingual immunotherapy in peanut-allergic children

На практике:
Если делать по одинаковому протоколу, воспроизводимо в разных лабораториях, высокая корреляция результатов, хотя результаты могли у некоторых пациентов расходиться (на приеме двух лабораторий, одинаковый протокол, одно здание, одни пациенты)

Предлагаемое место - у пациентов, у которых есть сомнения в результатах обследования при сопоставлении с симптомами (ВАТ+ - не нужна провокация, ВАТ- - провокация).
Включены в гайдлайны для кунжута и арахиса, но рекомендация conditional - не везде доступен. Должен быть проведен по валидизированному протоколу!

Продолжается исследование применимости ВАТ для диагностики других видов пищевой аллергии https://www.hra.nhs.uk/planning-and-improving-research/application-summaries/research-summaries/bat-impact-study/